복지부, 항암제 등 제약사와 약가 분담하는 '위험분담제' 도입

보건복지부는 '위험분담제도(Risk Sharing)' 도입을 골자로 한 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 개정안을 입법예고하고 이르면 2014년 1월부터 이를 시행할 계획이라고 16일 밝혔다.

위험분담제도는 국민건강보험 당국과 제약사가 의약품에 대한 비용을 일정 비율로 서로 나누는 것으로 복지부는 개정안에 따라 대체할 수 있는 치료법이나 의약품이 없는 고가의 항암제나 희귀질환치료제에 한해서 질환의 중증도, 사회적 영향, 보험재정 등 보건의료에 미치는 영향 등을 고려해 보험을 적용, 환자 부담을 줄이기로 했다.

이 과정에서 제약사와 건강보험공단은 협상을 통해 해당 약을 썼는데도 환자가 치료반응이 없거나 너무 많은 보험 약값을 청구하면 건강보험이 낸 보험약값의 일정 비율을 제약사가 건강보험에 다시 돌려주는 방식으로 서로 비용을 분담키로 했다.

또 복지부는 의약품이 당초 예상보다 많이 팔려 보험 재정을 압박하게 되면 제약사와 건강보험공단이 협상해 보험 약가을 줄이는 '사용량-약제 연동제도'도 개선키로 했다.

현재는 해당 의약품의 보험청구액이 전년 대비 60% 이상 증가해야 협상 대상으로 선정됐지만 앞으로는 전년보다 10% 이상 증가하고 복지부가 정한 절대금액 또한 50억원 이상 증가하면 약가 인하 협상 대상으로 선정할 계획이다.

다만 연간 보험청구액이 15억 미만의 의약품은 원천적으로 사용량-약가 연동제 적용 대상에서 제외키로 했다.

황재용기자 hsoul38@metroseoul.co.kr

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